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2024版《中国老年糖尿病诊疗指南》重磅发布! 提出“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”
引言：《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》重磅发布，9大要点一文汇总！
2022年8月民政部发布的《2021年民政事业发展统计公报》显示，截至2021年底，全国60周岁及以上老年人口2.67亿，占总人口的18.9%，其中65周岁及以上老年人口2.01亿，占总人口的14.2%。随着我国老龄化的加剧以及日益增长的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需规范。
2024年2月，由国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会和中国老年保健协会糖尿病专业委员会专家共同撰写的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》于《中华糖尿病杂志》《中华老年医学杂志》和Aging Medicine期刊同步发表。作为2021版的更新，新版指南强调老年糖尿病患者存在高度异质性，需要综合评估，采取分层和个体化的管理策略，提出针对老年糖尿病患者的“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”。
《指南》指出，老年糖尿病是指年龄≥65岁，包括65岁以前诊断和65岁以后诊断的糖尿病患者。
老年糖尿病的特点
老年糖尿病患者以2型糖尿病（T2DM）为主，也包含1型糖尿病（T1DM）和其他类型糖尿病。
老年人中新发T1DM少见，多为隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），或是65岁以前诊断的T1DM进入老年阶段。
表1 老年糖尿病的诊断标准
《指南》指出，应依托多学科团队对老年糖尿病患者进行老年综合评估。根据评估结果，把老年糖尿病患者的健康状态分为良好（Group 1）、中等（Group 2）、差（Group 3）3个等级。依据健康状态分层制定个体化的综合治疗、护理及康复策略。
表2 老年糖尿病患者健康状态综合评估
《指南》指出，制定老年糖尿病患者血糖控制目标需考虑获益风险比，并基于老年健康状态分层制定血糖控制目标，建议以糖化血红蛋白（HbA1c）和点血糖值作为老年糖尿病患者血糖控制的评估指标。并且，需要关注血糖波动，必要时血糖波动指标可作为血糖控制目标的补充指标。
表3 老年糖尿病患者的血糖控制目标
表4 老年糖尿病患者的血糖波动控制目标
《指南》指出，应结合患者健康状态分层以及相应的血糖控制目标，经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM患者应尽早进行药物治疗。
对于健康状态综合评估结果为良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者需要根据患者是否合并ASCVD或高危因素、HF及CKD，制定个体化降糖方案。不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图见图1。
当单药治疗3个月以上仍血糖控制不佳时，应联合不同机制的药物进行治疗，但应注意尽量避免低血糖及其他不良反应风险叠加的药物联用。
图1 不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图
《指南》建议，对于健康状态综合评估结果为良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者，若合并ASCVD或高危因素、HF或CKD，非胰岛素治疗路径图可参考图2。同样，当单药治疗3个月以上仍血糖控制不佳时，应联合不同机制的药物进行治疗，但应注意尽量避免低血糖及其他不良反应风险叠加的药物联用。
➤合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的老年T2DM患者，应首选有ASCVD获益证据的钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）。
图2 合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图
《指南》指出，老年T2DM患者的胰岛素治疗强调“去强化”。对于健康状态综合评估结果为良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者，若经过规范的非胰岛素治疗无法达到血糖控制目标的老年患者，应及时启动胰岛素治疗，路径可参考图3、4。
图3 老年T2DM患者的胰岛素治疗路径图
图4 老年T2DM患者短期胰岛素治疗路径图
对于健康状态综合评估结果为差（Group 3）的患者（包括临终前状态的患者），《指南》提出：不建议依据上述路径进行方案选择，而应基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等，制定相对宽松的血糖控制目标，以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则。
《指南》提出，应根据患者年龄和自身健康状态个体化制定血压目标：
用药推荐
在用药方面，《指南》建议降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类，不建议两者联合用药。
钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂可作为与ACEI或ARB类联用的备选药物。
《指南》指出，应根据患者年龄和自身健康状态个体化制定血脂管理目标：
➤LDL-C＜2.6 mmol/L：老年糖尿病患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C）控制在2.6 mmol/L 以下；
用药推荐
在用药方面，《指南》推荐老年糖尿病患者应用他汀类药物以减少心血管事件和全因死亡。如果单用他汀类药物效果欠佳，可考虑谨慎加用依折麦布或PCSK9抑制剂作为联合用药。
老年糖尿病患者甘油三酯>5.65 mmol/L时，可应用非诺贝特，以降低胰腺炎风险，但需警惕与他汀类药物联用时增加不良反应的风险。
鉴于老年糖尿病患者常合并多种疾病并服用多种药物，应密切关注他汀类药物的安全性及其与其他药物的相互作用，监测肝功能和肌酸激酶变化。
《指南》指出，目前尚无充足的证据支持在老年糖尿病患者中应用阿司匹林进行一级预防利大于弊，不建议老年糖尿病患者常规应用阿司匹林进行心血管疾病事件的一级预防。
推荐合并ASCVD的老年糖尿病患者应用低剂量阿司匹林（75~150 mg/d）作为二级预防。但在年龄≥80岁、预期寿命短和健康状态差（Group 3）的患者中需个体化考虑。
以上来源：
1.国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[J].中华糖尿病杂志, 2024, 16(2): 147-189. DOI: 10.3760/cma. j.cn115791-20240112-00020
2.医脉通.
